et qu'elle ne m'a jamais présenté d'inconvénients. L'extrémité supérieure du plan de l'appareil, préalablement matelassée de coton maintenu avec une bande, porte sur la tubérosité de l'ischion, tandis qu'une courroie passée dans une ouverture qui existe à chaque côté de l'appareil, appuie sur le pubis, suit le pli de l'aine, contourne les lombes pour revenir se croiser au-dessous de l'épine iliaque où elle se boucle avec l'autre extrémité qui vient de la partie externe de l'appareil. La portion de courroie qui appuie sur le pubis est seule garnie de coton et entourée d'une bande, ce qui lui constitue le meilleur rembourrage possible et que l'on change pour tous les sujets. Avec ces précautions prises, il suffit de serrer assez la courroie, afin que l'extrémité de l'appareil appuie bien en avant de l'ischion et ne puisse pas glisser en arrière, alors on comprend que plus l'appareil tendra à remonter par les manœuvres extensives, plus la pression sur l'ischion, sur le pubis et au-devant de l'épine iliaque sera forte; mais si la courroie est suffisamment serrée, jamais l'appareil ne glissera derrière l'ischion et partant toujours la contre-extension sera puissante et efficace.

L'extension s'opère soit en croisant une cravate sur le cou-de-pied et en venant attacher les extrémités derrière la semelle de l'appareil, soit en entortillant la cravate en couronne autour des malléoles, si le cou-de-pied était trop sensible ou déjà irrité. Dans la position du double plan incliné, s'il était nécessaire d'exercer une extension permanente 2 j'entortille cette même cravate au-dessus du genou pour que les condyles du fémur servent de point d'appui et pour ne pas décomposer la force extensive. Les liens qui latéralement s'attachent à cette couronne viennent se réfléchir sur les poulies d'un chevalet pour aller ensuite se fixer toujours de la même manière à la semelle du glossocôme. Par cette disposition les liens extensifs sont primitivement parallèles à l'axe du fémur, et l'on peut exercer l'extension directe sur cet os pendant que le membre est demi-fléchi, c'est-à-dire dans les conditions les plus favorables au relâchement musculaire. Enfin, comme tous les liens viennent s'attacher à la semelle de l'appareil, il est facile de comprendre que quelques pas de vis en plus ou en moins augmentent ou diminuent l'extension.

Maintenant, on doit concevoir aussi que s'il était nécessaire de prolonger longtemps l'extension permanente, on pourrait la varier en adoptant alternativement l'un des trois modes que je viens d'indiquer : la cravate croisée sur le cou-de-pied, entortillée en couronne autour des malléoles, ou au-dessus du genou. On doit pareillement concevoir que pour soulager le malade on pourrait pratiquer cette extension forcée, tantôt par le plan incliné, tantôt par la vis de rappel avec la position

rectiligne; mais je me hâte de dire que je n'y ai jamais eu recours parce que la striction après l'extension, suivant les données de Foubert, a toujours atteint le but. Je dois faire observer aussi que Foubert n'a cependant pas cherché à formuler sa pratique comme je le fais ici. Ce chirurgien a exprimé des faits, moi, j'ai établi des principes sur les faits qui lui appartiennent comme sur ceux qui émanent de ma pratique. D'ailleurs c'est pour le même résultat, quoique cela ne ressorte pas évidemment des termes de leurs doctrines, que Boyer, Dupuytren, Richerand, Lisfranc conseillent le renouvellement fréquent de l'appareil pendant la première quinzaine. C'est, à n'en pas douter, pour parer aussitôt aux déplacements qui pourraient survenir, c'est-à-dire à redresser par l'extension et à maintenir par la striction, que M. Lisfranc écrivait, il y a peu de temps et par conséquent en face des prétentions de l'appareil inamovible, ces lignes remarquables: <«< Pendant les deux premiers septénaires, levez votre appareil toutes les vingtquatre heures ou au moins tous les deux jours; sans cette précaution, songez-y bien, vous vous exposerez à voir des consolidations vicieuses. En observant ce principe sur lequel Dupuytren insistait tant, vous suivrez pas à pas l'ennemi que yous avez à combattre ; vous l'attaquerez de quelque côté qu'il se montre, et vous finirez presque toujours par le vaincre presque complétement.

Cette doctrine est la vraie, parce que non-seulement c'est sur elle qu'a reposé la pratique des plus grands chirurgiens, mais encore parce que c'est elle que les faits et la raison sanctionnent. Cependant Albucasis disait: Tu peux lever tous les trois jours ton appareil pour te tenir l'esprit en repos; mais cela est nuisible à la consolidation. » Ambroise Paré et d'autres chirurgiens avaient les mêmes craintes. Quant à moi, je les crois peu fondées, mais je les comprends avec les appareils dont on a fait jusqu'ici usage, parce qu'alors, dans le pansement, tout est confié aux aides, et le membre devenant entièrement libre, on peut craindre de leur part quelque faux mouvement ; or, avec mes appareils, cette crainte est inadmissible, puisque le membre est toujours maintenu par l'extension, lorsqu'on relâche la striction. Dans ce moment même, avant de procéder au pansement, j'augmente un peu l'extension, soit en resserrant la cravate extensive, soit en faisant agir la vis de rappel ou en augmentant le plan incliné. De cette manière le membre est inévitablement maintenu et toute maladresse imprudente est impossible. D'ailleurs, je ne mets à nu le membre fracturé que lendemain de la réduction, puis tous les quatre jours pendant la première quinzaine, et ensuite tous les huit jours seulement, parce qu'alors la lymphe coagulable qui s'est épanchée entre les fragments, prenant chaque jour

le

que

plus de consistance, lutte déjà d'elle-même contre l'action musculaire, l'habitude de la position, la longue inaction et surtout la striction ont presque paralysée. Ce fait de pratique incontestable doit maintenant faire apprécier la véritable valeur de l'appareil inamovible qu'on réserve pour cette période du traitement si facile et si peu exigeante. On ne conçoit pas vraiment qu'il ait été ainsi proposé sérieusement; c'est à mon sens vouloir l'anéantir d'un seul coup et encombrer la pratique d'un moyen tout au moins inutile.

Dans les premiers temps la vérification du membre fracturé est extrêmement nécessaire, soit pour s'assurer des parties contuses, soit pour être certain que les rapports des fragments continuent à être convenables, soit pour parer à quelque déplacement qui aurait pu survenir, ou pour achever de rendre la coaptation plus régulière si le gonflement au moment de la réduction avait empêché de bien apprécier la forme du membre. Ces pansements sont encore nécessaires pour accommoder le moulage des coussins et partant la striction à la forme du membre; car cette forme varie par l'épanchement qui se fait dans les tissus par l'inflammation consécutive, et enfin par l'amaigrissement successif que subit le membre. On comprend pareillement que si l'on a modifié la position des fragments par quelques manœuvres extensives, il est également indispensable de procéder à un nouvel arrangement des coussins latéraux pour que la striction agisse exactement sur toute la surface du membre et se moule ainsi sur la nouvelle forme qu'il vient d'acquérir car c'est seulement ainsi qu'elle pourra aider avec efficacité au maintien des fragments. Mais je répète qu'à moins d'inflammation, de plaies ou d'autres complications, le nombre des pansements que j'ai indiqué me suffit pour remplir toutes ces indications.

Comme on peut le remarquer maintenant (Voy. la planche au verso), mon glossocôme étant à coulisse et à charnière, il s'accommode à toutes les longueurs et à toutes les épaisseurs, parce que les attelles s'inclinent aussi en dedans, tandis qu'avec plus ou moins de remplissage, on peut graduer à volonté cette compression.

La coulisse crurale doit s'adapter à la longueur du fémur, et pour cela, il faut préalablement mesurer la longueur de cet os du côté sain et fixer ensuite par l'écrou de pression ces coulisses au point déterminé : sans cette précaution, en adoptant le plan incliné, l'angle de l'appareil pourrait ne pas répondre au creux poplité. Lorsqu'il s'agit de fractures de jambes seulement, on enlève la coulisse crurale en désarticulant la charnière poplitée et le compas de graduation, dont on ne voit sur la figure qu'une très-petite portion, le reste étant caché par les attelles.

EXPLICATION DE LA PLANCHE.

a, a, coulisses crurales, mâle et femelle.

b, b, coulisses tibiales.

c, semelle se prolongeant à mortaise jusque dans le rondin d, qui sert de talon à l'appareil.

e, e, charnières poplitées.

f, f, f, f, trous pratiqués sur les coulisses mâles crurales et tibiales pour recevoir un lacet.

g, g. g, g, mêmes trous sur des morceaux de cuir fixés au-dessus des coulisses femelles, pour que les coulisses mâles, munies de leurs lacets, puissent passer au-dessous du plan de ceux-ci.

h, arc de cercle servant de graduateur ou plan incliné et pouvant se détourner au moyen des vis de pression qui le fixent pour le placer en dessus, de manière que l'appareil puisse être mis à plat et pour bien fixer les charnières poplitées lorsqu'on veut se servir de la position rectiligne.

i, vis de pression qui fixe à la longueur vouluc la coulisse crurale. j, j. courroie ischio-lombaire servant à la contre-extension.

k, k, vis de rappel pour l'extension directe, mais servant aussi à l'extension indirecte, lorsqu'on combine les tractions avec le double plan incliné, ou lorsqu'on les fait agir alternativement.

l, l, attelles crurales à coulisses dont l'une est enlevée pour laisser voir l'arc de graduation et son mode d'articulation avec la coulisse crurale. m, m, attelles tibiales.

n, chevalet muni de deux poulies de renvoi, dans lesquelles passent des cordons extensifs, dans le cas où l'on veut pratiquer l'extension permanente directe, pendant que le membre est dans la demi-flexion, ou le quart de de flexion; car on peut adopter tous ces degrés et les constater sur les graduations marquées à cet effet sur l'arc de cercle. De la même manière on peut évaluer l'extension par des degrés numérotés qui se trouvent indiqués sur la coulisse tibiale mâle. Seulement ils n'ont pas de numéros faute d'espace. o, poulie inférieure servant à la suspension; la supérieure, qui ne peut se voir, est fixée au plafond ou au ciel du lit, mais à elles deux elles constituent une petite moufle à la disposition du malade lorsqu'il veut suspendre son membre ou le laisser reposer sur son lit.

p, p, p, p, cordes allant de l'appareil à la poulie inférieure.

:

On doit remarquer qu'ici l'appareil ne porte pas des lacets à la coulisse tibiale je l'ai fait à dessein pour bien laisser voir la vis de rappel qui est au centre et qui meut la semelle, laquelle entre à mortaise, s'enlève aussi, car tout cet appareil se démonte, s'emballe et peut se porter à cheval en guise de valise. L'appareil ne porte également ici aucuns coussins, mais on peut comprendre facilement qu'ils s'y adaptent, comme dans un appareil de Desault. Seulement le coussin inférieur, qui est en coton piqué, est en deux pièces qui viennent s'entre-croiser sous le creux poplité. De cette manière, chaque portion peut servir lorsqu'il s'agit d'une fracture de jambe. Je dois faire observer, enfin, que dans les fractures de cuisse je puis enlever les attelles tibiales qui dans les fractures simples du fémur peuvent être inutiles.