tement, ou du moins, dans les cas rares de névralgie rebelle, les soulager très-notablement. Or, ces avantages, on les obtient très-facilement par les moyens fort simples que j'ai indiqués plus haut. Lorsqu'on prend la maladie pour une simple névralgie de l'utérus, l'inconvénient peut être moins grand, mais c'est seulement quand on emploie des moyens locaux énergiques. M. Jobert fait cesser des douleurs hypogastriques et utérines très-vives, en cautérisant le col de l'utérus avec le fer rouge. Je ne doute pas que dans un nombre peut-être considérable des cas où il agit ainsi, la douleur n'ait sa source dans les nerfs lombaires et ne puisse être suivie jusqu'à la colonne vertébrale ; et, cependant, je conçois très-bien ses succès. Le cautère actuel est un moyen extrêmement puissant contre les névralgies; si on l'applique sur une grande partie du trajet du nerf, on fait promptement disparaître la douleur ; il y a moins d'avantage à ne cautériser qu'un seul point, et, cependant, on peut très-bien réussir ainsi. Nous savons que, dans la sciatique, les Arabes ne brûlaient qu'un point du pied. Dans le nerf trijumeau, il a souvent suffi, ainsi que l'a fait remarquer M. Jobert lui-même, de cautériser un raineau pour voir disparaître la douleur de tous les autres. Les choses ne se passent-elles pas de la même manière dans les cas dont il s'agit ici? La cautérisation, pratiquée sur un des principaux points, exerce son influence sur tous les autres'; cela ne sort nullement de la règle. Je n'ai pas, comme on vient de le voir, traité la question sous le point de vue physiologique je ne crois pas que ce fût le lieu dans un article de cette nature. Qu'il me suffise de dire, pour ceux qui nient l'existence des nerfs spinaux dans l'utérus, que ces nerfs sont admis par Hunter, Robert Lee, Tiedeman, etc., et que MM. Muller et Remak ont trouvé des fibres spéciales qui puisent à la fois l'influx nerveux et dans l'axe cérébro-spinal et dans le nerf trisplanchnique. Je sais bien que M. Jobert n'a pas trouvé de nerfs dans le col de l'utérus; mais, puisque le col devient douloureux, il faut bien qu'il reçoive d'une manière ou d'autre l'influx nerveux, ce qui est suffisant pour le pathologiste. D'ailleurs, les faits que je viens de citer sont positifs; que la physiologie les explique comme elle pourra, nous ne devons pas moins en tenir compte au lit du malade. : THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE. QUELQUES CONSIDÉRATIONS SUR LA CAUTÉRISATION DES ULCERES NON CANCÉREUX DU COL DE LA MATRICE ET SUR L'APPLICATION DU SPE CULUM UTERI. Par M. J. LISFRANC. Des hommes qui ne lisent pas ou qui veulent avoir des idées nouvelles quand même, ont souvent, dans ces derniers temps, fait retentir la presse périodique de leurs plaintes contre les chirurgiens qui cautérisent trop ou qui ne cautérisent pas assez : le premier de ces reproches ayant paru nous être plus spécialement adressé, il faut y répondre, puisque l'occasion s'en présente. Nous professons d'ailleurs, depuis plus de quinze ans, les préceptes qu'on va lire : « Les ulcérations non cancéreuses de la matrice peuvent guérir sans qu'on ait besoin de recourir à l'usage des caustiques; pourquoi n'en serait-il pas ainsi, puisqu'on obtient assez souvent ailleurs la guérison de semblables ulcères, sans employer la cautérisation? Personne n'ignore qu'on voit aux jambes, par exemple, des solutions de continuité, même assez anciennes, disparaître sans qu'on les soumette à l'action soit du nitrate d'argent fondu, soit du protonitrate acide liquide de mercure; on sait d'ailleurs que, dans ces derniers temps, j'ai obtenu, par des pansements simples et par l'administration de l'iodure de potassium à l'intérieur, la cicatrisation entière, prompte et presque inespérée, de très-larges et trèsprofondes ulcérations atoniques siégeant sur les membres pelviens; je dirai en passant que j'ai été assez souvent aussi heureux par l'usage de cet iodure, quand la maladie, occupant le col de l'utérus, offrait une gravité presque désespérante; mais il est évident, car l'expérience l'a prouvé à tous les bons observateurs qui ne fondent pas leur opinion sur un trop petit nombre de faits, que les solutions de continuité récentes ou anciennes de la matrice ne guérissent pas ordinairement sans qu'on ait recours à la cautérisation. Je soutiens même, d'après les observations très-multipliées que je fais depuis vingt ans, que, sans cette cautérisation, la guérison de ces solutions de continuité est assez rare, parce que, 1o (il faut le répéter) les mouvements, les frottements auxquels l'organe est soumis s'y opposent; 2° parce que le tissu utérin ne cède guère aux tractions que la cicatrice exerce sur les bords de la plaie les ramener de la circonférence au centre, et que cette cicatrice pour ainsi dire de toutes pièces; 3° parce que les matières de pour se forme sécrétion, coulant sur cette plaie et baignant sa surface, l'irritent d'abord trop et la ramollissent ensuite. Mais les empiriques vont nous reprocher de ne pas toujours cautériser; ils reproduiront sans doute leur objection banale. La voici : lorsqu'on temporise pour cautériser les ulcères de l'utérus, on s'expose à les voir augmenter en surface et en profondeur; souvent, alors, toutes les ressources de l'art deviennent inutiles. Cette objection serait fort sérieuse, si nous faisions nous-même de l'absurde, du trop funeste empirisme; si, en d'autres termes, nous n'étions pas en garde contre le terrible accident dont on nous menace. Mais nous surveillons la solution de continuité; nous l'examinons avec le spéculum tous les trois ou quatre jours. Quand la cicatrice commence, quand elle fait des progrès, nous insistons sur notre inéthode de traitement; lorsqu'au contraire la plaie prend de l'accroissement, et n'a pas la rapidité de l'éclair, nous employons sur-le-champ le caustique, et les malades sont loin d'avoir perdu leurs chances de guérison. Nous suivons la même conduite lorsque, après quinze ou vingt jours de l'emploi de nos médications, l'état stationnaire persiste. Ainsi se trouve détruit un argument futile, fruit de l'inexpérience et d'un faux raisonnement. Toujours les idées préconçues, l'esprit d'exagération ont voyagé dans toutes les directions; en voulez-vous encore une preuve? Vous la trouverez dans quelques écrits modernes et heureusement éphémères, où l'on ne veut point que la cautérisation soit pratiquée; comme s'il n'était pas indispensable de toucher la plupart des ulcères avec le nitrate d'argent fondu, par exemple, pour en obtenir la eicatrisation! Nous sommes dans un siècle chirurgical vraiment étonnant. (Clinique chirurgicale de l'hôpital de la Pitiè, par J. Lisfranc, t. III, p. 578; mai 1843.) Des brides se forment quelquefois à la partie supérieure du vagin; plus ou moins saillantes et demi-circulaires, elles sont produites par des phlegmasies chez les jeunes femmes; chez les vieilles, l'époque critique les détermine; ces brides peuvent gêner l'application du spéculum, et rendent la cautérisation difficile; on essaye de les contourner avec le pinceau qui porte le caustique. Le rétrécissement du canal utéro-vulvaire n'est pas rare, surtout chez les personnes âgées de quarante à cinquante ans et au delà. Je me suis beaucoup occupé de ce fait dans le second volume de mon ouvrage de Clinique chirurgicale. Ce rétrécissement, qui peut être suivi d'une oblitération complète, peut aussi réduire à deux ou cinq millimètres (une ou deux lignes) la largeur du vagin; il est impossible de le franchir avec le doigt indicateur; si l'on met en usage le spéculum, la vue ne pénètre pas sur le col de l'utérus, ou bien le chirurgien n'aperçoit qu'un point très-limité de sa surface. Présume-t-il alors qu'elle est ulcérée ? Il y porte un pinceau mince en charpie, auquel il imprime des mouvements de bascule dans tous les sens; il pratique ainsi des frictions capables de produire un suintement sanguin. S'il existe une solution de continuité, la certitude de sa présence est acquise quand l'instrument est retiré taché de sang, les règles ou bien une perte rouge n'ayant pas lieu. On emploiera cet instrument pour faire la cautéri– sation; mais il sera en cheveux; on le promènera légèrement sur la surface dénudée. Afin de préserver le point rétréci du canal utérovulvaire de l'action du caustique, il serait facile de glisser le pinceau dans une canule conductrice, qui servirait d'ailleurs à faire pénétrer plus aisément les injections faites immédiatement après la cautérisation. Malgré toutes les précautions que j'ai prises, il m'est arrivé souvent, dans le cas qui nous occupe, de toucher le vagin avec le protonitrate acide liquide de mercure : la douleur a été nulle ou presque nulle. J'attribue ce phénomène vraiment extraordinaire, qui n'est peut-être pas constant, aux modifications que ce canal a éprouvées sous l'influence de sa coarctation. Je ne tiens pas, d'ailleurs, à cette explication; le procédé de cautérisation que je viens de décrire m'a réussi; je crois inutile d'en citer ici des observations; j'en ai consigné une dans le second volume de la Clinique chirurgicale de l'hôpital de la Pitié. Quand l'ulcération est cicatrisée, le pinceau de charpie, introduit et manœuvré comme nous l'avons dit, est à plusieurs reprises et à des jours différents ramené à l'extérieur sans être taché de sang. Lorsque le col de l'utérus est très-dévié en avant, l'application du spéculum est fort difficile; beaucoup de chirurgiens la croient même impossible. Je propose la manœuvre qui suit : Le spéculum, dont on incline le plus possible l'extrémité externe en arrière, parvient à la hauteur de la partie inférieure de l'utérus; on prie alors la femme de faire des efforts comme si elle allait à la garderobe; à mesure que la matrice descend, on pousse le spéculum sur elle, en même temps qu'on fait exécuter à l'instrument un mouvement de bascule, à l'aide duquel son manche est porté en avant; ainsi le col de l'organe est assez ordinairement emboîté par le spéculum, qui le ramène et le maintient vers la ligne médiane du bassin. Mais n'oublions pas de dire qu'un aide, pressant sur la partie inférieure et moyenne de la région hypogastrique, peut très-souvent refouler plus ou moins en arrière le museau de tanche, rendre ainsi la manœuvre moins difficile et quelquefois même très-facile. Est-il besoin de faire observer que des adhérences insolites, que le développement considérable de la partie postérieure du corps de la matrice, ou bien la présence d'une tumeur située derrière lui, rendent l'extrémité inférieure de l'utérus à peu près immobile et font échouer complétement le moyen dont nous venons de nous occuper? J'ai rencontré, comme d'autres praticiens sans doute, des cas trop nombreux de ce genre. Pour cautériser l'ulcération que j'avais sentie, que j'avais constatée avec un pinceau (V. plus haut), l'indicateur garni d'un doigt de gant et servant de conducteur au moyen cautérisateur ordinaire, m'a permis de porter ce moyen sur la solution de continuité, de l'attaquer favorablement et de la détruire dans un grand nombre de circonstances; il est vrai qu'ainsi le protonitrate acide liquide d'hydrargyre peut se répandre sur le vagin et y occasionner de violentes douleurs; mais cet inconvénient ne doit pas être mis en balance avec celui qui résulterait du défaut de cautérisation. L'accident dont nous nous occupons est d'ailleurs souvent évité, lorsqu'on a soin de ne pas charger le pinceau d'une trop grande quantité de caustique, de le faire glisser rapidement le long du doigt conducteur, et lorsque, immédiatement après son application sur l'ulcère, on fait des injections à grande eau dans le canal utéro-vulvaire. Si, comme nous l'avons recommandé depuis longtemps, on touche avant d'appliquer le spéculum, pour s'assurer de la position du col de la matrice, etc., il ne faut pas perdre de vue que le toucher doit alors être provisoire et incomplet; car s'il était exercé rigoureusement, il exposerait, d'une manière presque certaine, à faire couler du sang, ce qui pourrait empêcher de bien observer la maladie, et de cautériser avantageusement, malgré toutes les précautions qu'on mettrait en usage. Mais, toutes les fois que le col utérin est situé trop en avant ou trop en arrière pour permettre l'application du spéculum, on donne à la malade une position convenable pour faciliter cette application : cette position peut aussi être très-avantageuse dans les inclinaisons latérales de l'organe. Dans la rétroversion, par exemple, on fait coucher la malade sur le ventre, et le chirurgien, placé à la partie postérieure du bassin, introduit le spéculum d'arrière en avant. On réussit ainsi quelquefois parfaitement; mais, échoue-t-on ? on a conseillé de redresser l'utérus en glissant derrière lui l'indicateur, plus ou moins fléchi, et en le ramenant sur la ligne médiane et même au delà des adhérences insolites, le volume trop considérable de l'utérus, peuvent s'y opposer; et d'ailleurs, dans les circonstances les plus heureuses, à mesure que l'index abandonne le col utérin, ce col vient reprendre la place qu'il occupait. Ce phénomène se ferait observer beaucoup moins fréquemment si, comme nous l'avons prouvé à l'hôpital de la Pitié, l'extrémité infé : |