Lebourgmestre de la commune d , provinced déclare quel pensionnaire dénommé ci-après s'est (ou) se sont présenté ce jourd'hui devant lui et lui a (ou) ont exhibé le brevet de sa (ou) leur pension portant les indications suivantes : Cette mention est exclusivement applicableaux titulaires de pensions civiles, ecclésiastiques et militaires à la charge du trésor. Pour tous les pensionnaires indistinctement. Il certifie en outre : 1° Que 1 pensionnaire susdit a (ou) ont affirmé n'avoir reçu, pendant le trimestre de l'année 189, aucun traitement ni aucune autre pension à charge du trésor public; 3o Que la signature (ou marque) ci-dessous a été apposée, pour acquit, en sa présence parl pensionnaire 189 Le bourgmestre, (1) Consulter le § 4 des observations d'autre part. (2) Si le présent certificat est délivré à une femme indiquée comme étant célibataire ou veuve, il énoncera formellement, dans le premier cas, qu'elle n'a pas contracté mariage, ou qu'elle a contracté mariage le 18 ; dans le second cas, qu'elle ne s'est pas remariée ou qu'elle s'est remariée En cas de mariage, la signature du mari est exigée. N. B. Afin de mettre, autant que possible, sa responsabilité à couvert, le bourgmestre devra appeler l'attention de la veuve sur les désagréments sérieux auxquels elle s'exposerait par une fausse déclaration. (3) A mentionner, le cas échéant, si le pensionnaire ou la veuve a subi, pendant le trimestre, une condamnation à une peine criminelle, ou si la veuve a été condamnée à une peine correctionnelle de plus de six mois d'emprisonnement. § 1er. Les certificats de vie des titulaires de pensions excédant 2,000 francs sont seuls assujettis au timbre (50 centimes). Voy. supra, p. 536, no 1. § 2. Il n'est exigé qu'un seul certificat de vie au nom du titulaire énoncé dans le brevet. Si le brevet indique plusieurs titulaires (soit des orphelins, soit une veuve ayant des enfants âgés de moins de dix-huit ans), le certificat de vie mentionnera exactement, dans le cadre réservé à cet effet, les nom et prénoms des enfants ou orphelins encore existants, ainsi que la date de leur naissance. § 3. Un seul certificat de vie, portant une date postérieure à l'échéance du dernier terme, suffit pour toucher, soit plusieurs termes échus d'une pension, soit les arrérages antérieurs à la jouissance courante compris, à titre de rappel, dans une même ordonnance. § 4. La formule de certificat ci-dessus s'appliquant aux différentes catégories de pensions, il est essentiel, pour éviter toute erreur, que le numéro du brevet soit rempli avec exactitude. La nature de la pension est indiquée, selon les circonstances, de la manière suivante : Pension militaire; - Pension mili- Pension civile; Pension de Pension ecclésiastique; — Pension civique; taire (marine); – Pension de l'ordre de Léopold; veuves et orphelins de l'ancienne caisse de retraite; - Caisse des veuves et orphelins du département des finances, des chemins de fer, postes et télégraphes, de l'intérieur, des affaires étrangères, de la justice; - Caisse des veuves et orphelins de l'administration de l'instruction publique; - Caisse des veuves et orphelins des professeurs et instituteurs communaux; Caisse des veuves et orphelins de l'ordre judiciaire; — Caisse des veuves et orphelins des officiers de l'armée; Caisse de prévoyance des pilotes; Caisse centrale de prévoyance des secrétaires communaux; remplacement militaire. Caisse de (1) Biffer l'un de ces mots, suivant le cas. Modèles de certificats annexés à l'arrêté royal du 7 juillet 1894. qu'aujourd'hui a comparu devant lui le sieur ancien agent de l'administration des chemins de fer, né le qu'il ne se trouve pas dans les cas prévus par l'article 113 des statuts de la caisse reproduit ci-après. et (a) qu'il se trouve, depuis le le dans le cas prévu par alinéa de l'article 113 des statuts de la caisse reproduit ci-après. Sceau de la commune. Le bourgmestre, (a) Biffer celle des deux formules qui n'est pas d'application. EXTRAIT DES STATUTS. ART. 113. Toute condamnation à une peine criminelle emporte pour celui ou celle qui l'a encourue la privation de la pension et de tout secours, ou du droit de les obtenir. Il en est de même de toute condamnation à une peine d'emprisonnement de trois mois ou plus prononcée pour l'un des faits prévus par les chapitres IV, V et VI du titre VII du livre II du code pénal. Pourra être privée des mêmes avantages, toute personne qui aura été condamnée : 1. A un emprisonnement correctionnel de moins de trois mois pour l'un des faits prévus par les dispositions précitées du code pénal; 2. A un emprisonnement de plus de sept jours ou à une amende de plus de 25 francs pour l'un des délits prévus par l'article 310 du code pénal; 3. A un emprisonnement de six mois ou plus pour toute autre cause. Toutefois la personne condamnée conditionnellement, par application de l'article 9 de la loi du 31 mai 1888, conserve ses droits si, pendant la durée du sursis accordé pour l'exécution du jugement ou de l'arrêt, elle n'encourt pas de condamnation nouvelle pour crime ou délit. En cas de réhabilitation, la pension est rétablie ou accordée de droit. En cas de grâce ou à l'expiration de la peine, elle peut également être rétablie ou accordée, ensuite d'une délibération motivée de la commission, mais sans rappel des quartiers échus. ART. 126. Les certificats de vie sont délivrés sans frais par l'autorité communale du lieu de la résidence de l'intéressé. , en sonne dénommée ci-après, délaissée par le sieur son vivant agent de l'administration des chemins de fer de l'État (ou) des postes et télégraphes, savoir : 2o Ses enfants légitimes âgés de moins de treize ans, savoir: 3o Son (ou ses) enfant infirme âgé de plus de treize ans, hors d'état de pourvoir à sa (ou à leur) subsistance, savoir: Le bourgmestre précité déclare, en outre, que LA VEUVE DÉNOMMÉE CI-DESSUS (b) (c) ne se trouve dans aucun des cas prévus par les articles des statuts reproduits ci-après. se trouve, depuis le cle des statuts reproduit ci-après. Sceau de la commune. , dans le cas prévu par l'arti Le bourgmestre, (a) Toutes les indications relatives à l'état civil doivent être données d'après les registres de la population et non d'après les brevets des intéressés. (b) Pour les certificats de vie d'orphelins ou de père et mère, biffer les mots en PETITES CAPITALES et les remplacer par les mots l'intéressé ou les intéressés. (c) Biffer celle des deux formules qui n'est pas d'application. EXTRAIT DES STATUTS. ART. 113. Toute condamnation à une peine criminelle emporte pour celui ou celle qui l'a encourue la privation de la pension et de tout secours, ou du droit de les obtenir. Il en est de même de toute condamnation à une peine d'emprisonnement de trois mois ou plus prononcée pour l'un des faits prévus par les chapitres IV, V et VI du titre VII du livre II du code pénal. Pourra être privée des mêmes avantages, toute personne qui aura été condamnée : 1o A un emprisonnement correctionnel de moins de trois mois pour l'un des faits prévus par les dispositions précitées du code pénal; 2o A un emprisonnement de plus de sept jours ou à une amende de plus de 25 francs pour l'un des délits prévus par l'article 310 du code pénal; 3o A un emprisonnement de six mois ou plus pour toute autre cause. Toutefois la personne condamnée conditionnellement, par application de l'article 9 de la loi du 31 mai 1888, conserve ses droits si, pendant la durée du sursis accordé pour l'exécution du jugement ou de l'arrêt, elle n'encourt pas de condamnation nouvelle pour crime ou délit. En cas de réhabilitation, la pension est rétablie ou accordée de droit. En cas de grâce ou à l'expiration de la peine, elle peut également être rétablie ou accordée, ensuite d'une délibération motivée de la commission, mais sans rappel des quartiers échus. ART. 115. La veuve qui se remarie perd tous droits à la pension ou aux secours. ART. 116. La veuve qui vit notoirement en concubinage, qui est d'une inconduite notoire ou devient mère après le terme fixé par le code civil pour la légitimité de l'enfant, perd ses droits à la pension ou à tout autre secours. Ces droits peuvent lui être restitués, mais sans rappel des termes échus, s'il est dûment constaté que sa conduite est devenue régulière, après un délai d'un an au minimum. ART. 126. Les certificats de vie sont délivrés sans frais par l'autorité communale du lieu de la résidence de l'intéressé. CERTIFICATS D'ORIGINE. I. Modèle de certificat d'origine. Le bourgmestre de la commune de , par M. certifie que les marchandises (conte nance, mode d'emballage, poids, numéros et marques) expédiées à M. industriel en cette commune, sont de la fabrication de ce dernier et, par conséquent, d'origine belge. Le présent certificat est délivré à M. des douanes, à l'effet d'admettre au transit les marchandises précitées. A -- pour être produit à l'administration Le bourgmestre, II. Formule de certificat d'origine prescrite pour l'Espagne. bourgmestre de la commune de Nous certifions que M. (profession), ainsi que cela est établi d'après les documents qu'il nous a présentés et qui le reconnaissent comme tel, domicilié rue no a déclaré par devant nous et sous sa responsabilité que les marchandises ci-après dénommées sont de sa fabrication et qu'elles sont dirigées sur à la consignation de |